作為上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院副院長、上海新冠救治專家組成員，這位抗疫老將的注意力分成兩部分。一面是醫院，面對劇增的患者，整合資源、優化流程，不斷降低患者等待時間，提升救治效率；一面是基層，指導社區醫療機構提升救治水平，盡早有效干預，分層分類規范診療。兩邊目標一致：防重癥！降死亡！

流程如何優化？基層如何阻斷重癥？醫護最需要什么支持？12月31日深夜，陳爾真接受了大江東工作室專訪。

大江東：瑞金醫院目前急診情形如何？新冠患者占比多少？重癥、危重癥患者多嗎？醫院內部如何優化救治流程？

陳爾真：這些天，我院急診服務量翻倍，平常日均約800人次，現在達到1600人次。但發熱門診從每日600多人次降到100多。我們開出了新冠專病門診，每天也有400人次左右就診。

1600人次急診患者有80%與新冠相關；65歲以上的脆弱人群占45%到50%，有肺炎表現的占50%左右。每天到院救護車有100多輛。每天重癥和危重癥患者占比約10%左右，絕大部分有基礎病，或是老年人。

醫院擴大了急診容量，從原來4個診間擴大到8個，并抽調其他科室醫務人員增援，尤其急診搶救室增加很多人手。我們把感染肺科大樓全部騰出，收治新冠患者，其中有重癥監護室、亞重癥病房和普通病房3類。目前每天收治患者達到80位左右，高的時候有100來個。分類病房設置有很好的分流作用，減少了急診患者滯留，讓重癥和危重癥患者得到更好救治。

我們建立專班篩查，及時發現有重癥風險的患者。對重癥和危重癥，按照第九版診療方案，從一般對癥處理到氧療、抗病毒治療、適當的激素、器官功能的監測，有條件的進行俯臥位通氣，全力救治。

盡管服務量劇增，救治工作仍在平穩、安全、有序展開。

大江東：此前您接受采訪時表示，重癥高峰已經慢慢出現，應對這種變化，醫療機構應該如何作出調整？

陳爾真：重癥患者增加，對醫療機構來說，最關鍵的是要提高工作效率。

首先就是簡化流程。以前的急診，患者要先預檢，再掛號，再去診間，醫生再開檢查，結果出來再到診間復核，復核后開藥，開藥后再治療，要排好幾次隊。

現在，我們建立了急診的疑似患者篩查流程。預檢時，患者一掛號就把檢查項目全部開好，包括新冠相關的必查項目，比如心電圖、胸部CT、血常規、肝腎功能、心肌蛋白，這樣能及時鑒別患者是否有基礎疾病、肺炎、心臟損害。我們會對結果分類為有基礎病及無基礎病；同時進行年齡分層，小于50歲，50歲至59歲，60歲至69歲，70歲至79歲， 以及80歲以上，根據分類和分層來判斷患者是否高危。

這些流程優化以后，我們大大提升了效率。優化前，急診單日1200人次時，患者要等待3到4個小時才能完成診療；優化后，即便急診人次上升到單日1600人次，一兩個小時就能完成診療了。

大江東：上海社區衛生中心也迎來大量新冠患者，就基層醫療機構而言，哪些措施和手段可以盡量阻止患者進展為重癥？

陳爾真：上海對此作了大量工作，希望充分發揮三級診療體系的功能，讓大部分輕癥和普通型患者在社區得到治療，2000多個社區醫療機構開啟了發熱門診，為初篩患者提供醫療服務。

社區醫療機構也按照分層分類管理，對輕癥居家治療給予指導；對普通型患者給予抗病毒治療，有風險或危重患者及時往上級醫院轉診。

其中，最關鍵的是建立早期識別預警體系，要提升基層醫務工作者的甄別能力。上海的新冠醫療救治專家組，包括我跟張文宏教授在內，正在基層醫療機構開展一系列基本知識、基本技能的培訓，讓基層醫護人員掌握如何識別患者是否有高危因素，如何進行早期規范救治。

上海市政府非常重視社區層面的救治能力建設，抗病毒藥已經廣泛發抵社區，爭取第一時間用藥。這個藥越早用效果越好，如果超過5天，藥效會打折扣。

社區醫生可以及時為患者分類診斷，及時有效干預。有些社區衛生中心除了抗病毒藥，還可以對癥處理，包括氧療、激素的使用，能夠有效阻斷一些高危患者進展為重癥，降低對二三級醫院的壓力，更重要的是，落實“防重癥、降死亡”的目標。

2022年4月6日，陳爾真在“四葉草”方艙接受大江東采訪。顧海民攝

大江東：很多不同科室醫生走上新冠治療一線，如何提升“跨界”醫護工作者的新冠救治能力？

陳爾真：當下，醫療服務量劇增，相關專業醫護數量明顯缺乏，加上很多醫務人員也感染了需要休息，這就需要調動更多醫務人員參與救治。經過3年抗疫，醫務人員對新冠都有一定認識。在醫學院，內科是基礎，包括肺炎診治，每個人都學過。

治療新冠，主要是呼吸科、急診科、重癥醫學科、感染科這些專業性比較強的科室引領其他科室來支援的團隊。

我們對其他科室醫務人員制定了培訓計劃，主要針對新冠感染診療規范流程進行強化培訓，非專業科室醫務人員能基本掌握，還有專家組指導，可以勝任普通型患者的診治。

重癥和危重癥患者救治，還是需要急診、重癥、呼吸、感染這四個專科來做主導。我們采取分類救治，支援團隊負責普通型患者救治，我們加強了質量管控，救治過程中多學科專家團隊，定期巡查、及時發現可能轉重癥的患者，并轉到專業性較強的科室或者病房救治，避免觀察不到位、救治不到位，努力降低重癥甚至死亡風險。

大江東：此前醫生、護士感染較多，現在瑞金醫院醫護返崗情況如何？醫護人員最急需什么？

陳爾真：12月中旬，很多醫務人員感染，不少人發高燒、全身痛，進展成肺炎的也有，影響了我們的戰斗力。但醫務人員的天職是治病救人，基本都是燒一退就返崗一線。最困難的時候，超過一半的人員不在崗，現在只有四分之一的人因感染未返崗，返崗率明顯提升。但人手依然緊張，所有醫務人員都是“白加黑，5+2”，每天都工作12小時。

生命至上，職責所在，這是我們醫務人員應該做的。我們也需要社會的理解。醫療服務量在增加，每個醫護都在超負荷工作，可能有時服務不到位，希望得到理解和支持，共同維護患者健康。只要團結一致，一定能夠勝利。

大江東：很多人胸悶氣短就去醫院拍CT，是否有必要性？什么情況建議去醫院？治愈患者回家，還需要戴口罩嗎？“陽”了，不太有癥狀的老人應注意什么？

陳爾真：CT確實是影像學上判斷有否肺炎的關鍵手段。按照四種分型，輕型沒有肺炎表現，普通型有肺炎表現，重癥和危重型也有相關指征。絕大部分患者，尤其年輕人，發生肺炎的機率非常非常低，除非有明顯肺炎癥狀，一般沒必要做CT。

高危患者必須進行CT篩查，如65歲以上的老年患者，CT陽性（顯示有肺炎）占比較高。請一定聽醫生的，醫生會判斷你需不需要做CT，有的人不發燒，有點咳嗽，咳長了會有點胸悶，但沒有氣急，白細胞等血常規也好，沒有淋巴細胞下降，氧飽和度也好，那沒必要做CT。盲目涌向醫院，擠占醫療資源，會影響真正需要救治的人。

“陽康”們在家里沒必要戴口罩。但是，在人群聚集地還是要戴。我看過海外一項研究，80多萬人的樣本，二次感染率在2%到3%。這可能跟兩次感染間隔時間，以及感染者免疫功能有關，為了你的健康，請堅持“三件套”“五還要”。

陽了但不太有癥狀的老人，要特別關注。老年人的活動能力、反應能力都在下降，感染后的臨床特征和年輕人不同。可能肺炎已經發生，卻只是昏昏欲睡，反應慢了，行動不便了。尤其要關注獨居老人。血氧儀可以監測，但也不是萬能的，還要觀察老人是不是反應遲鈍、神志不清，皮膚黏膜是否發生改變，嘴唇、指甲顏色是不是有點發紫。如伴有持續發燒、咳嗽、胸痛，風險就更大了，就要到醫院，通過CT等方式看看肺部有無炎癥。

大江東：很好奇，您感染過嗎？大上海保衛戰期間，您參與建設過7個方艙，我們也采訪過您主持醫療救治的方艙，發現感染者有跳廣場舞，有唱歌的，無癥狀感染者比例挺高，現在大家都覺得有癥狀比例明顯升高，為什么？

陳爾真：新冠病毒對于人類來說，普遍易感，不同的人感染后的臨床表現不一樣。我感染過，癥狀非常輕，發燒到38.5度，半天就好了，沒有頭痛、肌肉痛，可能跟我打全程疫苗有關，也可能碰到的病毒載量較少。

現在看來，確實和大上海保衛戰時期不太一樣。當時上海60多萬感染者，是通過核酸全檢篩查出來的，其中隔離在方艙的，很多是無癥狀。現在上海疫情傳播范圍非常廣，可能已達人口的70%，超過當時的二三十倍了。從絕對數來說，大家必然感到，有癥狀的人比較多。

對于這一波無癥狀感染者的比例，還需要進一步通過數據統計研判。