25日，針對(duì)部分群眾對(duì)改革后職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入減少有疑問，對(duì)改革后看病就醫(yī)便利性有顧慮等方面的問題，國(guó)家醫(yī)療保障局有關(guān)司負(fù)責(zé)人回答了記者提問。

國(guó)家醫(yī)療保障局有關(guān)司負(fù)責(zé)人表示，此次改革的核心，是用調(diào)整個(gè)人賬戶的劃入方式，來“置換”普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷。改革涉及利益調(diào)整，不少參保人劃入個(gè)人賬戶的資金會(huì)有不同程度的減少。特別是考慮到我國(guó)各地區(qū)域間發(fā)展不平衡，醫(yī)保政策存在一定差異，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)一直堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)，努力處理好改革前后的政策銜接，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。

一位參與門診共濟(jì)制度政策咨詢的專家對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，醫(yī)保個(gè)人賬戶是特定歷史時(shí)期的產(chǎn)物，它存在的“先天缺陷”已經(jīng)無法適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療保障的形勢(shì)，這是醫(yī)保界的共識(shí)。在門診共濟(jì)改革政策討論的時(shí)候，至少有一半專家建議直接取消個(gè)人賬戶，將全部資金用于建立門診統(tǒng)籌，但考慮到社會(huì)的接受度，最終文件采取了當(dāng)前這個(gè)過渡性的方案。

雖然以門診統(tǒng)籌來替代不完美的個(gè)人賬戶是改革的大方向，但第一財(cái)經(jīng)采訪的專家們均認(rèn)為，按照“改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶”的相關(guān)政策要求，我國(guó)在當(dāng)前和未來一段時(shí)期內(nèi)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶不會(huì)取消。

醫(yī)保個(gè)人賬戶難以滿足“保健康”需要

我國(guó)職工醫(yī)保制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，1998年頒布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（下稱《決定》）標(biāo)志著我國(guó)職工醫(yī)保制度正式建立，實(shí)施了40多年的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度終結(jié)。

《決定》采取了用人單位和職工共同繳費(fèi)的籌資機(jī)制，其中單位費(fèi)率為工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%，單位與個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任分擔(dān)比例約為3：1。

具體而言，就是由單位和職工個(gè)人共同繳費(fèi)。單位繳費(fèi)的一部分和職工個(gè)人繳費(fèi)的全部，劃入個(gè)人賬戶，主要用于保障普通門診和購(gòu)藥費(fèi)用。單位繳費(fèi)的另一部分形成統(tǒng)籌基金，主要用于保障參保職工住院費(fèi)用。《決定》將單位繳費(fèi)進(jìn)入個(gè)人賬戶的比例最終確定為30%左右，在這個(gè)文件之前的幾年，有試點(diǎn)文件還曾提出單位繳費(fèi)部分劃到個(gè)人賬戶不低于50%。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，當(dāng)年在基本醫(yī)保制度設(shè)立個(gè)人賬戶是中國(guó)的獨(dú)創(chuàng)，起因主要是當(dāng)時(shí)在醫(yī)保基金保障水平不太高的情況下，通過設(shè)立個(gè)人賬戶來制定自我約束的機(jī)制，但運(yùn)行了20多年后，個(gè)人賬戶出現(xiàn)了很多問題，其中最突出的就是公平性很弱，年輕人和身體好的，個(gè)人賬戶中存了大量結(jié)余，但身體不好或是有慢性病的老年人，個(gè)人賬戶的錢是不夠的。

東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)保障研究中心主任張曉認(rèn)為，我國(guó)1998年建立的“統(tǒng)賬結(jié)合”模式是醫(yī)療保險(xiǎn)制度全面改革與創(chuàng)新的肇始，是醫(yī)保制度歷史必然和改革的現(xiàn)實(shí)最佳選擇，符合當(dāng)時(shí)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)國(guó)情和醫(yī)療保障制度建設(shè)的具體需求。但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)的變化，醫(yī)保制度完善和政策優(yōu)化改進(jìn)也面臨挑戰(zhàn)，提出了更高的改革要求。

關(guān)于我國(guó)為什么要啟動(dòng)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)司負(fù)責(zé)人表示，隨著20多年來經(jīng)濟(jì)社會(huì)的巨大變化，個(gè)人賬戶風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)、自我保障門診費(fèi)用的方式，已越來越難以滿足保障群眾健康的需要，具體表現(xiàn)在“三個(gè)不適應(yīng)”，即不適應(yīng)日益慢性病化的疾病譜，不適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的飛速進(jìn)步，不適應(yīng)我國(guó)老齡化發(fā)展趨勢(shì)。

數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)居民因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例超過85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上。2001年到2021年，門診服務(wù)量快速增長(zhǎng)，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次數(shù)從19.5億次增至80.4億次，增長(zhǎng)了312%。個(gè)人賬戶有限的資金積累，難以適應(yīng)參保人對(duì)門診需求的大幅增長(zhǎng)。

中國(guó)政法大學(xué)社會(huì)法研究所所長(zhǎng)婁宇對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，醫(yī)保個(gè)人賬戶制度設(shè)計(jì)的初衷是希望參保人通過長(zhǎng)期積累實(shí)現(xiàn)門診費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，即年輕時(shí)向個(gè)人賬戶多繳費(fèi)、少消費(fèi)，年老后不繳費(fèi)，醫(yī)保賬戶用于支付門診費(fèi)用。

“但這個(gè)初衷在實(shí)踐中未能很好實(shí)現(xiàn)：參保人都是趨于短視的，個(gè)人賬戶中積累了大量資金，引發(fā)了較高的道德風(fēng)險(xiǎn)，不僅讓監(jiān)管工作壓力倍增，而且也不符合醫(yī)療保險(xiǎn)‘保大不保小’的原則，因此醫(yī)保實(shí)踐中對(duì)個(gè)人賬戶詬病較多，社會(huì)各界都在積極尋求賬戶的改革方案。”婁宇說。

喚起沉睡的1.2萬(wàn)億元個(gè)賬資金

國(guó)家醫(yī)保局從2018年開始謀劃改革工作，經(jīng)過反復(fù)論證、深入研究后，形成了初步改革方案，并于2020年8月向社會(huì)廣泛公開征求意見。2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)，下稱《指導(dǎo)意見》），改革正式啟動(dòng)。

張曉表示，門診共濟(jì)制度改革的目標(biāo)明確要實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)保障，發(fā)揮和提高基金的使用效率，提高真正需要醫(yī)療保障的參保職工待遇保障。

《2021年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，統(tǒng)籌基金（含生育保險(xiǎn)）當(dāng)期結(jié)存2542.77億元，累計(jì)結(jié)存（含生育保險(xiǎn)）17685.74億元。2021年，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶當(dāng)期結(jié)存1713.61億元，累計(jì)結(jié)存11753.98億元。據(jù)此測(cè)算，個(gè)人賬戶積累的資金占到職工醫(yī)保基金總量（統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶）的40%。

張曉表示，自2012年以來的十年個(gè)人賬戶每年基金結(jié)余的平均增長(zhǎng)率在15%左右，基金年平均結(jié)余在1006.33億元左右，近2年的年節(jié)余更是在1500億以上，真正需要門診醫(yī)療保障的參保人群得不到更好的保障，而一些地區(qū)醫(yī)保個(gè)人賬戶的基金還存在被不合規(guī)地濫用和誤用，未能發(fā)揮醫(yī)療基金共濟(jì)保障的應(yīng)有作用。

國(guó)家醫(yī)療保障局有關(guān)司負(fù)責(zé)人在答記者問中表示，本次改革，是在不增加社會(huì)和個(gè)人額外負(fù)擔(dān)的前提下，建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷機(jī)制，并通過調(diào)減單位繳費(fèi)和統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶的比例，為普通門診報(bào)銷提供資金支持。

改革明確要求，資金平移后全部用于門診統(tǒng)籌報(bào)銷，以滿足廣大參保人特別是退休人員對(duì)報(bào)銷普通門診費(fèi)用的需求，簡(jiǎn)單來說就是“待遇置換，資金平移”。

國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，此次改革，將在以下三方面給參保人帶來獲益。一是“增”，讓大部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)普通門診報(bào)銷從無到有的轉(zhuǎn)變。通俗來說，就是原來職工醫(yī)保參保人看普通門診不報(bào)銷的地區(qū)，改革后可以報(bào)銷；原來看普通門診可以報(bào)銷的地區(qū)，報(bào)銷額度進(jìn)一步提升。二是“優(yōu)”，通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置一定程度緩解“住院難”問題。三是“拓”，將個(gè)人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員。

國(guó)家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，目前，全國(guó)已有99%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了普通門診統(tǒng)籌。2022年，普通門診統(tǒng)籌減輕職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)1086億元。2023年以來，全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)普通門診統(tǒng)籌結(jié)算4.41億人次，日均結(jié)算超過780萬(wàn)人次，完成結(jié)算金額462.4億元。通過“待遇置換、資金平移”，改革的效果逐步顯現(xiàn)。

《指導(dǎo)意見》還特別提出要向患病群眾和老年群體傾斜，各地設(shè)計(jì)報(bào)銷政策時(shí)，針對(duì)退休人員要在“一低兩高”方面有所安排，即報(bào)銷“起付線”比在職職工更低、報(bào)銷比例比在職職工更高、報(bào)銷“封頂線”比在職職工更高。

這位負(fù)責(zé)人表示，目前，已開展改革的各統(tǒng)籌地區(qū)基本都明確了退休職工享受更高的報(bào)銷待遇，以更好保障老年人健康權(quán)益。

逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)

張曉表示，《指導(dǎo)意見》提出了五項(xiàng)改革目標(biāo)任務(wù)。一是增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能；二是改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法；三是規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍；四是加強(qiáng)監(jiān)督管理；五是完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。

個(gè)人賬戶改革是此次門診共濟(jì)改革最受關(guān)注的話題。關(guān)于個(gè)人賬戶劃入方式的調(diào)整，《指導(dǎo)意見》有明確設(shè)計(jì)。具體而言，主要有3個(gè)“不變”和2個(gè)“調(diào)整”。即個(gè)人賬戶結(jié)余的歸屬不變，在職職工個(gè)人繳費(fèi)的比例、流向不變，退休人員不繳費(fèi)的政策不變。退休人員仍然不需繳費(fèi)，個(gè)人賬戶資金仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入；按照不同方法，分別調(diào)整在職職工、退休職工的個(gè)人賬戶劃入方式。

上述負(fù)責(zé)人指出，個(gè)人賬戶劃入方式調(diào)整后，個(gè)人賬戶的本金和利息，無論是改革前的歷史結(jié)余，還是改革后新劃入形成的結(jié)余，都仍然歸個(gè)人所有，都仍然可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

“改革涉及利益調(diào)整，不少參保人劃入個(gè)人賬戶的資金會(huì)有不同程度的減少。特別是考慮到我國(guó)各地區(qū)域間發(fā)展不平衡，醫(yī)保政策存在一定差異，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)一直堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)，努力處理好改革前后的政策銜接，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。”他在答記者問中表示。

參與門診共濟(jì)制度政策咨詢的專家對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，目前這個(gè)過渡性的方案最終要向全部的全國(guó)統(tǒng)籌靠攏，但考慮到執(zhí)行中的難度，這項(xiàng)改革仍需要慎重推進(jìn)，未來一段時(shí)間醫(yī)保個(gè)人賬戶還會(huì)保留。

按照此前公布的時(shí)間表，國(guó)家醫(yī)保局要求2021年底各省市要出臺(tái)本省市的具體實(shí)施方案；2022年底要全面建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度；2023年門診共濟(jì)保障全部改革要到位，進(jìn)入政策常態(tài)運(yùn)行。

關(guān)于下一步改革的重點(diǎn)，國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)司負(fù)責(zé)人表示，國(guó)家醫(yī)保局將繼續(xù)指導(dǎo)各地醫(yī)保部門持續(xù)落實(shí)改革部署，根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和群眾就醫(yī)需求，研究?jī)?yōu)化門診報(bào)銷比例、“起付線”和“封頂線”等政策，不斷細(xì)化配套措施。